Mammographie

Zu den seit längerer Zeit angewendeten Verfahren (Mammographie, Brust-Ultraschall) sind in den letzten Jahren weitere interessante Techniken (Ultraschall-Elastographie, Tomosynthese) hinzugekommen, welche zusätzliche Informationen zur Beurteilung von Pathologien oder eine höhere Nachweisgenauigkeit bei der Detektion von Erkrankungen bieten. Eine Methode mit sehr hoher Genauigkeit ist die Magnetresonanz-Mammographie, welche in den letzten Jahren einen ständig steigenden Einsatz bei unterschiedlichsten Fragestellungen aufweist.

Typische klinische Fragestellungen bei der mammographischen Bildgebung sind:

• die Früherkennung von Brustkrebs (Screening-Untersuchung)
• die Beurteilung einer durch Tasten aufgefallenen Läsion
• Brustschmerzen (Mastodynie)
• die Beurteilung der Ausdehnung eines diagnostizierten Brustkrebses
• die Nachsorge nach Brustkrebs

Bei Unklarheiten über das am Besten geeignete Verfahren stehen Ihnen unsere Ärzte und Ärztinnen beratend zur Seite.

Diagnostische Mammographie

Neben der Selbstuntersuchung ist die Mammografie die wichtigste bildgebende Untersuchungsmethode zur Früherkennung (Screening) von Brustkrebs. Am USZ bieten wir zwei verschiedene Diagnosemethoden an:

Weltneuheit: Mamma-CT

Das USZ verfügt als weltweit erstes Institut über ein Spiral-Computertomographie- Gerät für die weibliche Brust. Dieses erstellt Mammographien ohne die bisher nötige Kompression. Die Patientin braucht also keine Angst mehr vor der bisher teilweise schmerzhaften Untersuchung zu haben. Die Strahlendosis ist mit den bisherigen Geräten vergleichbar. Die Bilder sind dreidimensional und werden entsprechend der Kriterien der Mammographie bewertet, da sowohl Weichteilstrukturen als auch Mikrokalk sichtbar sind.

Die Kostenübernahme der Krankenkassen für ein Mamma-CT entspricht der herkömmlichen Mammographie mit Tomosynthese.

Herkömmliche Mammographie

Bei der bisher üblichen Methode wird die Brust der stehenden Patientin im Gerät zwischen zwei Plexiglasplatten fixiert. Die Aufnahmen erfolgen aus zwei Richtungen: einmal von oben nach unten (CC-Projektion) und dann von der Mitte zur Seite (MLO-Projektion).

Eine typische Mammographie der rechten Seite ist oben gezeigt. In der CC-Projektion ist die Konvention, dass die Aussenseite nach oben zeigt. Die Kompression wird von den Frauen gelegentlich als unangenehm oder schmerzhaft empfunden. Eine Verletzungsgefahr für die zu untersuchende Brust besteht nicht, ebenso wenig die Gefahr, dass ein allenfalls bestehender Tumor verstreut wird.

Dieser Druck ist aus folgenden Gründen nötig:

• Die Überlagerung von Drüsen- und Bindegewebe wird reduziert (das Gewebe wird aufgespreizt)
• Der Kontrast und die Bildschärfe erhöhen sich
• Die Beurteilbarkeit der Mammographie verbessert sich damit, die diagnostische Sicherheit des Radiologen oder der Radiologin erhöht sich und die Anzahl zusätzlicher Abklärungen reduziert sich
• Es ist weniger Strahlung notwendig

Im Dialog mit der Röntgenassistentin oder dem Röntgenassistenten bestimmt die Patientin, welcher Grad der Kompression für sie tolerabel ist.

Klassifikation der Brustdichte

Die mammographische Dichte des Drüsenparenchyms wird mit der ACR-Klassifikation in Dichten zwischen a (nahezu kein Drüsenparenchym mehr) bis d (noch sehr dichtes Brustdrüsengewebe) eingeteilt.

Bei den Dichten ACR c und ACR d ist die Nachweiswahrscheinlichkeit für Brustkrebs deutlich reduziert, so dass in der Regel eine ergänzende Ultraschall-Untersuchung durchgeführt wird.

Bewertungskriterien für das Vorliegen eines Brustkrebses

Bei der Beurteilung der Mammographie durch den Radiologen oder die Radiologin werden solide Herdbefunde, insbesondere mit spikulierten Ausziehungen, regional verteilte unregelmässige Mikroverkalkungen, Architekturstörungen und Asymmetrien als mögliche Zeichen des Brustkrebses gesucht. Das unten dargestellte Bild zeigt den klassischen Befund eines invasiv-duktalen Mammakarzinoms.

Mamma-Sonographie

Die Mammosonographie (oder auch Brust-Ultraschall) ist ein wichtiger Bestandteil der Mammodiagnostik, vor allem bei jüngeren Frauen, bei denen aufgrund des dichten Brustgewebes eine Mammographie nur eingeschränkt beurteilbar ist. Die Ultraschalluntersuchung beruht darauf, dass mit einem sogenannten Schallkopf mechanische Wellen (unmerklich und unschädlich) in das Gewebe eingebracht werden. Durch die Reflektion des Schalls können Informationen über die Gewebedichte bildlich dargestellt werden. Aufgrund der ständigen Weiterentwicklung der Leistungsfähigkeit der Ultraschallgeräte mit besserer Bildqualität, Kontrast- und räumlicher Auflösung ist der Ultraschall in der Lage, vorwiegend kleine invasive Mammakarzinome zu finden. Nicht zuletzt durch diese Leistungsfähigkeit empfiehlt sich der Ultraschall auch als die bevorzugte Methode zur Steuerung perkutaner Punktions- und Biopsiemethoden sowie zur präoperativen Lokalisation von Herdbefunden.

Indikationen

• Sichere Diagnose der einfachen Zyste
• Ergänzende Differenzialdiagnose mammographischer Herdbefunde, die teilweise oder auch vollständig durch mammographisch dichte Parenchymstrukturen überlagert werden
• Ergänzende Diagnostik bei mammographisch dichtem Drüsenkörper
• Abklärung von Tastbefunden
• Komplementäre Mammadiagnostik bei unklaren Befunden der Mammographie

Aufgrund des hohen Weichteilkontrastes kann die Struktur von Läsionen sehr genau dargestellt werden. Dies lässt Rückschlüsse zu, ob es sich um eine gutartige Läsion oder Brustkrebs handelt. Sehr häufig findet man insbesondere bei jungen Patientinnen Fibroadenome, welche gutartige Tumoren ohne Entartungsrisiko darstellen.

Mamma-Magnetresonanz-Tomographie

Da der Brustkrebs dazu neigt, neue Gefässe auszubilden (Tumor-Neoangiogenese), ist die Kontrastmittelanflutung schneller als bei gutartigen Läsionen. Zusätzlich wird das Kontrastmittel im Brustkrebs schneller ausgewaschen (Wash-out).

Typische Indikationen für eine Mamma-MRI sind:

• Präoperatives lokales Staging (lokale Befundausdehnung, Multifokalität, Multizentrizität, Ausschluss kontralaterales Karzinom)
• Früherkennung bei Hochrisikoprofil (BRCA 1/2)
• Monitoring unter neoadjuvanter Therapie
• CUP-Syndrom („cancer of unknown primary“)
• „Problem solver“ bei unklaren Befunden in Mammographie/Sonographie
• Implantate (Frage nach Ruptur/Kapselfibrose)

Biopsie

Zeigen die bildgebenden Verfahren eine Auffälligkeit, kann nur mit Hilfe einer operativen Massnahme sicher festgestellt werden, ob es sich um eine bösartige oder gutartige Veränderung der Brust handelt. Dabei ist der Operateur oder die Operateurin Teil eines interdisziplinären Teams und arbeitet eng mit Spezialisten und Spezialistinnen aus den Gebieten der bildgebenden Diagnostik, der Pathologie, der Radiotherapie, der gynäkologischen Onkologie und der medizinischen Informatik zusammen.

Ultraschall-gesteuerte Stanzbiopsie

Bei der Stanzbiospie wird unter Ultraschallsicht eine Stanz-Nadel durch den Tumor geschossen. und Gewebeproben entnommen. Die hohe Geschwindigkeit garantiert dabei, dass kaum Schmerzen auftreten, dieses Verfahren kann daher gut mit örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Weiterhin entstehen hierbei keine relevanten Narben und das Risiko für eine Infektion ist gering. Der Eingriff findet unter sterilen Bedingungen statt. Die Ultraschall-gesteuerte Stanzbiopsie kann nur bei sonographisch sichtbaren Befunden eingesetzt werden.

Stereotaktische Vakuumbiopsie

Wenn bei der Mammographie feinste Verkalkungen (Mikroverkalkungen) gefunden werden, welche verdächtig auf das Vorliegen eines Brustkrebses sind, wird eine stereotaktische Vakuumbiopsie durchgeführt. Die bei der Mammografie gefundenen Veränderungen werden mit Hilfe eines speziellen, für diesen Eingriff bestimmten Gerätes entfernt. Sie müssen für etwa 30 Minuten auf dem Bauch liegen können, ohne Ihre Position zu verändern (siehe Skizze). In dem für den Eingriff geeigneten Tisch befindet sich eine Öffnung, in welche die zu untersuchende Brust positioniert wird. Die Brust wird während des Eingriffs wie bei der Mammografie komprimiert und dadurch fixiert. Zuerst werden gezielte Röntgenaufnahmen der Brust in verschiedenen Projektionen angefertigt, um den Befund wiederzuerkennen. Danach errechnet der Computer genau den Punkt der Gewebeentnahme (Biopsie). Die Haut wird zunächst desinfiziert und dann einschliesslich das darunter liegenden Gewebe örtlich betäubt. Anschliessend kann durch die korrekt positionierte Biopsienadel unter Ansaugung das zu untersuchende Gewebe entfernt wird. In der Regel wird am Ende des Eingriffs die Region, aus der Gewebe entfernt wurde, mit einem röntgendichten Clip markiert. Falls eine erneute Intervention notwendig werden sollte oder bei zukünftigen Mammographiekontrollen, kann so die Entnahmestelle identifiziert werden. Die Wundversorgung unmittelbar nach dem Eingriff erfolgt durch geschultes Personal, welches Sie bis zur Entlassung betreut und Ihnen Anweisungen für die Weiterbehandlung der Wunde gibt. Das Pflaster sollte für eine Woche belassen werden, der Druckverband für zwei Tage. Sportliche Aktivitäten oder das Heben von schweren Gegenständen sollten in den folgenden Tagen vermieden werden.

MR-gesteuerte Vakuumbiopsie

Wenn bei der Mamma-MRI ein auffälliger Befund festgestellt worden ist, so wird eine MR-gesteuerte Vakuumbiopsie durchgeführt, da nur diese Technik den Befund eindeutig darstellen kann (gegebenenfalls kann noch eine second-look Ultrashall-Untersuchung durchgeführt werden, um den Herd eventuell doch sonographisch darzustellen).

Um den Herdbefund erneut lokalisieren zu können, wird wie in der vorausgegangenen MRI-Untersuchung ein Kontrastmittel über die Armvene injiziert. Danach wird die genaue Position des Herdbefundes berechnet. Dieser Vorgang dauert ca. 20 Minuten. Nach lokaler Betäubung wird ein kleiner Hautschnitt durchgeführt (ca. 3-4 mm). Der Befund wird dann mit Hilfe eines speziellen, für diesen Eingriff bestimmten Gerätes unter Erzeugung eines Unterdrucks entfernt. Sie sollten dafür etwa 60 Minuten auf dem Bauch liegen können ohne Ihre Position zu verändern. In der Regel wird am Ende des Eingriffs die Region, aus der Gewebe entfernt wurde, mit einem röntgendichten Clip markiert. Falls eine erneute Intervention notwendig werden sollte, oder bei zukünftigen Mammographie- oder Ultraschallkontrollen, kann damit die Entnahmestelle erneut identifiziert werden. Die Blutstillung erfolgt durch Druck auf die Biopsiestelle, der Hautschnitt wird mit einem Pflaster verschlossen, das nach einer Woche entfernt werden kann, der Durckverband kann nach zwei Tagen entfernt werden.

Das Untersuchungsergebnis des entnommenen Gewebes liegt nach etwa zwei bis sieben Tagen vor. Wenn das Resultat gutartig ist, ist eine Verlaufs-/Abschlusskontrolle nach sechs Monaten empfohlen. Sollte sich ein bösartiger Befund ergeben, ist ein erweiterter operativer Eingriff notwendig.

Automatischer 3D-Brust-Ultraschall

Bei der Invenia ABUS Brustkrebs-Vorsorgeuntersuchung werden Schallwellen eingesetzt, um 3D-Bilder des Brustgewebes zu erstellen. Anders als bei der Mammographie wird keine ionisierende Strahlung verwendet. Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie ist mit dem ersten und bisher einzigen ABUS Gerät der Schweiz ausgestattet.

Indikationen

• Junge Frauen oder Frauen mit dichtem Brustdrüsengewebe mit einem erhöhtem Risiko an Burstkrebs zu erkranken
• Verlaufskontrollen bei Frauen mit dichtem Brustdrüsengewebe, welche bereits bekannte gutartige Läsionen haben
• Als Alternative zur MRT bei unklaren Befunden
• Frauen mit Brustimplantaten, zur Abklärung der Dichtigkeit