Klassifikation
Seit mehreren Jahren streben die Zytopathologen die Vereinheitlichung der Diagnosen auf diesem umfangreichen Gebiet an. Die Arbeiten der internationalen Expertengruppen kulminierten in der Schaffung von zwei, insgesamt analogen Systemen zur Klassifikation der Schilddrüsen-Punktionen, einem amerikanischen (6 diagnostische Kategorien) und einem britischen System (5 diagnostische Kategorien). Die Verwendung eines dieser Systeme wird in einer wachsenden Anzahl zytologischer Institute eingeführt und hat die Vereinheitlichung der Nomenklatur und der damit verbundenen Optimierung der Patientenbehandlung zum Zweck.
Die Abteilung für Zytologie des Instituts für Klinische Pathologie des UniversitätsSpitals Zürich verwendet daher seit März 2011 die 5-stufige britische Klassifikation:
- Klasse Thy 1
Die Punktion ist nicht diagnostisch (als minimale Kriterien für eine diagnostische FNP der Schilddrüse werden 6 Gruppen mit mindestens je 10 Thyreozyten verlangt, welche gut erhalten und zytologisch beurteilbar sein müssen, d.h. ohne Lufttrocknungsartefakte und ohne massive Blutüberlagerung); in solchen Fällen ist die Wiederholung der FNP zu empfehlen, jedoch nicht früher als in 3 Monaten, um die durch Reparationsvorgänge entstandenen zytomorphologischen Artefakte zu vermeiden.
Die Zystenflüssigkeiten, welche nicht die oben erwähnte, minimale Anzahl der Thyreozyten enthalten, werden als Klasse Thy 1 mit dem Vermerk ‚c‘ eingestuft (Klasse Thy 1c) - Klasse Thy 2
Nicht neoplastische Veränderung (in ca. 65-70% der Schilddrüsen-Punktate zu erwarten; meist hyperplastische Strumaknoten undThyreoiditiden; geringes Malignitätsrisiko von 0-3 %) - Klasse Thy 3
Follikuläre Läsion bzw. Verdacht auf eine follikuläre Neoplasie (in ca. 5-20% der Punktate zu erwarten; Malignitätsrisiko im Resektat ca. 15-40%. Als histologische Diagnosen in den Resektaten sind adenomatoide, hyperplastische Schilddrüsen-/Struma-Knoten, follikuläre Andenome, follikuläre Karzinome und follikuläre Varianten der papillären Schilddrüsenkarzinome zu erwarten) - Klasse Thy 4
Verdacht auf Malignität (Nachweis malignitätssuspekter Zellen im Punktat (unabhängig von ihrer Anzahl), die definitiven Malignitätskriterien sind jedoch nicht vollständig erfüllt; Malignom-Risiko im Resektat von 60-75%) - Klasse Thy 5
Maligne (wird durch den Subtyp des nachgewiesenen Malignoms ergänzt; Spezifität 97-100%)
Diagnose und Befund
Die zytologischen Diagnosen der sowohl auswärtig als auch in unserem Punktionsambulatorium durchgeführten Feinnadelpunktate der Schilddrüse werden entsprechend angepasst. Wie gewohnt, finden Sie in unseren Berichten zuerst eine als Klartext formulierte zytologische Diagnose, welche in einigen Fällen von einem Kommentar begleitet wird. Zusätzlich finden Sie im direkten Anschluss an die Diagnose die Klassenbezeichung gemäss der oben genannten Auflistung.
Beispiele der zytologischen Diagnosen der FNP der Schilddrüse:
- Frisches Blut und spärlich Kolloid ohne Nachweis von Thyreozyten (FNP Schilddrüsenknoten rechts) – Klasse Thy 1.
- Kolloidreicher, zystisch regressiv veränderter Schilddrüsenknoten (FNP Schilddrüsenknoten Isthmus) ohne zytomorphologische Hinweise für Malignität – Klasse Thy 2.
- Chronische lymphozytäre Thyreoiditis vom Hashimoto-Typ (FNP Schilddrüse rechts). Zytomorphologisch keine Hinweise für Malignität – Klasse Thy 2.
- Überwiegend mikrofollikulär gebauter Schilddrüsen-/Struma-Knoten, einer follikulären Läsion entsprechend (FNP Schilddrüsenknoten links) –
Klasse Thy 3. - Follikuläre Neoplasie (FNP Schilddrüsenknoten links) – Klasse Thy 3.
- Nachweis atypischer Zellen (FNP Schilddrüsenknoten Isthmus; vgl. Kommentar) – Klasse Thy 4.
Kommentar: Der zytomorphologische Befund ist dringend verdächtig auf das Vorliegen eines papillären Karzinoms, auch wenn in der vorliegenden Probe nicht alle diagnostischen Kriterien erfüllt sind. - Maligne Zellen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms (FNP Schilddrüsenknoten rechts) – Klasse Thy 5.
- Nachweis maligner Zellen eines undifferenzierten Karzinoms (FNP Schilddrüsenknoten Isthmus; vgl. Kommentar) – Klasse Thy 5.
Kommentar: Der zytomorphologische Befund entspricht bei passender Klinik einem anaplastischen Schilddrüsenkarzinom. Eine Manifestation (Metastase) eines extrathyreoidalen Malignoms muss klinisch / bildgebend ausgeschlossen werden.
Das klinische Management der Befunde der einzelnen diagnostischen Kategorien muss in Abhängigkeit von der klinischen Gesamtsituation (Alter des Patienten, Grösse und Wachstumstendenz des Knotens, Vorerkrankungen) meist multidisziplinär geplant werden. Gemäss Literatur sind es in den meisten Fällen:
- Thy 1 – Wiederholung der FNP (in frühestens 3 Monaten – siehe oben)
- Thy 2 – Klinischer Follow-up
- Thy 3 – Lappenresektion
- Thy 4 – Thyreoidektomie bzw. Lappenresektion (evtl. Wiederholung der FNP)
- Thy 5 – Thyreoidektomie (ausser bei Metastasen oder Lymphomen)